La terapia sostitutiva va prescritta dal medico d'accordo con la paziente tenuto conto dei possibili effetti collaterali e rischi, legati a problemi di salute (obesità, fumo, colesterolo elevato) o  a familiarità ad esempio per tumore mammario o eventi  cardiovascolari  o a predisposizione per  osteoporosi e fratture. 

La TOS va adattata ad ogni singolo caso, tenuto conto della gravità dei sintomi, della storia familiare e della volontà della paziente che deve sottoporsi a regolari controlli. Molte volte le pazienti temono  gli effetti collaterali e  i rischi legati alla terapia (tumori e incidenti vascolari, aumento di peso, ritenzione idrica, dolore al seno), ma spesso le loro informazioni provengono da fonti inadeguate  o contraddittorie.

La TOS può essere effettuata con numerosi farmaci  oggi a disposizione:

• per via orale (pillole)
• per via transdermica (cerotto  e  gel)
• per via locale vaginale   se i sintomi più  importanti sono la secchezza vaginale e la  difficoltà nei rapporti sessuali (creme, ovuli, anello a rilascio ormonale)

Le indicazioni alla terapia sono:

• Menopausa precoce
  
• Menopausa sintomatica
  
• Nelle donne sintomatiche è consigliabile dai primi periodi della menopausa, soprattutto nel caso di menopausa precoce (prima dei 40 anni) e di menopausa chirurgica (sintomatologia più severa).
  
• Pazienti in pre-menopausa con sintomi da carenza estrogenica.
  
• L'utilizzo in Menopausa asintomatica  solo per prevenzione di osteoporosi e cardiopatie è  oggi il più controverso.
  

Sulla durata della terapia attualmente non vi è consenso, dipende dalla compliance, dalla presenza di effetti collaterali e dall’effettiva risoluzione dei sintomi.

L’estrogeno fisiologico principale presente nell’organismo femminile in età fertile è l’estradiolo (E2) che è il più potente, il suo uso farmacologico  è però limitato dal fatto che non può essere usato per via orale perché immediatamente inattivato già nel lume intestinale, per cui si deve ricorrere a ormoni sintetici.

All'estrogeno, se è presente l'utero, deve essere associato un progestinico per proteggere l'endometrio (mucosa endo uterina) da un'eccessiva stimolazione.

 Gli estrogeni  che vengono utilizzati  sono:

• Estradiolo Valerato e Emiidrato
• Estriolo (uso locale)
• Tibolone (molecola di sintesi con attività insieme estrogenica, progestinica e androgena)
  
• I Progestinici di sintesi possiedono in quantità variabile effetto antiestrogenico,  glicocorticoide, alcuni esplicano effetto anabolizzante, altri attività antiandrogena.
• Il Progesterone che contribuisce in modo non indifferente alla comparsa di effetti collaterali e di possibili rischi, va utilizzato al dosaggio minimo che clinicamente controlla l’endometrio.

Gli ormoni possono essere somministrati in modo:

• sequenziale,  imitando ciò che avviene in età fertile e sospesi periodicamente con comparsa di ciclo similmestruale (in realtà emorragia da privazione)
• combinato-continuo senza sospensione e quindi senza comparsa di perdite di sangue periodiche. 

Nelle donne senza utero si usa solo l'estrogeno e il rischio relativo di effetti collaterali è sovrapponibile a quello delle donne non in terapia!

La terapia locale si usa quando i sintomi prevalenti sono a carico di vulva, vagina e vescica: secchezza , dolore ai rapporti sessuali e disturbi urinari. Può essere effettuata in diverse forme: creme vaginali, ovuli,  oppure anello intravaginale  che rilascia ormone per 3 mesi.

Nella terapia locale l'estrogeno viene assorbito solo dalla mucosa di genitali esterni, vagina e base vescicale (in stretto contatto con il fornice vaginale anteriore) e non entra in circolo se non in minime quantità, gli strati cellulari e le fibre elastiche aumentato di numero e di spessore  rendendo i tessuti più elastici e resistenti.  Questi prodotti che sono farmaci  richiedono prescrizione medica e non vanno confusi con i prodotti sintomatici che sono prodotti da banco,con attività lubrificante ed emolliente e sono utili nel rapporto sessuale, ma non sono curativi.